версия для слабовидящихcimmermanovka.ru - официальный сайт органов местного самоуправления сельского поселения «Поселок Циммермановка» Ульчского муниципального района Хабаровского края
Органы местного самоуправления сельского поселения «Поселок Циммермановка» Ульчского муниципального района Хабаровского края
Администрация Совет депутатов Избирательная комиссия интернет-приёмная муниципальные закупки и торги

Новости

Объявление ПФР

от 06 мая 2015 года

ОБРАЗЕЦ

 

 

 

Отдел ПФР в Ульчском районе (без образования юридического лица) Хабаровского края

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

 

Заявление

о предоставлении единовременной выплаты за счет средств                       материнского (семейного) капитала

 

                             Иванова (Петрова) Ольга Игоревна

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1.Статус_______________мать__________________________________________

 (мать, отец, ребенок - указать нужное)

2.Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

                             027-089-14-56

 

3. Серия и номер  государственного  сертификата на материнский (семейный) капитал              МК-3 № 1722668

 

4.  Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал выдан

Управлением ПФР в Николаевском районе Хабаровского

     края  04.02.2014                                                                     

                             (кем и когда выдан)

 

5. Документ, удостоверяющий личность

паспорт России 08 01 № 526314 ОВД Ульчского  района                     16.06.2000

_____________________________________________________________________

                                                (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

6. Адрес  места жительства

682420, с. Булава, ул. Центральная, д. 23

________________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, ____________________________________________________________________

улицы, номера дома, корпуса, квартиры) на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем

____________________________________________________________________

регистрацию по месту жительства

7. Сведения о месте фактического проживания

680400, с. Богородское, ул. Ленина, д. 1

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

_____________________________________________________________________

улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

 

8. Сведения о представителе   (доверенном лице) __________________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства,  фактического проживания)

__________________________________________________________________________________________________________

9. Документ, удостоверяющий личность представителя  (доверенного лица)_______________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

 

 

10. Документ, подтверждающий  полномочия  представителя ________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, дата выдачи)

 

11. Сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________   

 

12. Прошу предоставить единовременную выплату за счет средств  материнского (семейного) капитала  в размере   сумма рублей ___ коп.

_____________сумма прописью____________________________

(сумма прописью)

средства перечислить:

Банковский Идентификационный Код (БИК)

040813608

ИНН

7707083893

КПП

                              272202001

Корреспондентский счет

30101810600000000608

Наименование учреждения Банка

 

Дальневосточный банк ОАО «Сбербанк России»

Назначение платежа                                                                             

Единовременная выплата

Счет в кредитной организации, открытый на имя владельца сертификата

42301810970001704519

Настоящим заявлением  подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки  _______________________________не лишалась_________________________

                                                                 (указать - не лишалась (ся) (лишалась(ся)

 

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в отношении своего ребенка (детей) ______не совершала__________________;

                                          (указать  - не совершала (не совершал), совершала (совершал)

решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки___________________не принималось________________________;

                                                            (указать -  не принималось (принималось)

решение об ограничении  в  родительских правах  в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки_______не принималось_____________________ ;

                               (указать -  не принималось (принималось)

 

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки, ____________________.

                                                                                                                                (указать -  не принималось (принималось)

                                                                 не принималось

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).   _________Подпись_________________

                                                                                                                       (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.___Копию паспорта Ивановой О.И._____________________________________________

2.___Справка банка с реквизитами счета__________________________________________

3. ___________________________________________________________________________

4.___________________________________________________________________________

________________________                                 ______________________________

(дата)                                                       (подпись заявителя)

ДАЮ СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ МОИХ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ И ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ МОИХ ДЕТЕЙ     ИВАНОВА О.И. (ПОДПИСЬ)

При непредставлении по системе межведомственного взаимодействия в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации документов, находящихся в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги, органов, предоставляющих муниципальные услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении государственных и муниципальных услуг,
в соответствии с частью 1 статьи 7.1 Федерального закона от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ
“Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг”
(Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 31, ст. 4179; 2011, № 27, ст. 3880; № 49, ст. 7061; 2013, № 31, ст. 4322) и сведений, находящихся в распоряжении указанных органов и организаций, заявителем заполняется приложение к заявлению.

Данные, указанные в пп. 1 - 11 заявления,                               

соответствуют представленным документам                                          ____________________________

                                                                                                   (подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина)___________________________                               

зарегистрированы _____________________________________________________                                         

                                                          (регистрационный номер заявления)

                                                                   

                                             Принял

                                                        ___________________                                                                                      

          (дата приема заявления)                                  (подпись специалиста)

 

 --------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

 

Заявление о предоставлении  единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала и документы гражданки (гражданина)__________________________________________________________

зарегистрированы____________________________________________________

                                                                                             (регистрационный номер заявления)                                                                                                                  

                                         Принял

                                                                            ____________________      __________________

                                                                               (дата приема заявления)                    (подпись специалиста

 

Заявление об аннулировании поданного заявления о предоставлении единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала  может быть подано  до ___( не позднее двух месяцев с даты подачи заявления)                                        (указать дату)     

Все новости
Информация по гражданской обороне и чрезвычайным ситуациям

Новости

Главное

Полезная информация
ГосУслуги.Ру
Сайты государственных органов и другая полезная информация
  • НоваяНовая версия сайта сельского поселения "Посёлок Циммермановка Ульчского муниципального района Хабаровского края
    Сайт https://cimmer.khabkrai.ru
  • ПрезидентПрезидент Российской Федерации
    Сайт президент.рф
  • ПравительствоПравительство Российской Федерации
    Сайт правительство.рф
  • ЕдиныйЕдиный портал государственных и муниципальных услуг
    Сайт gosuslugi.ru
  • ОфициальныйОфициальный сайт Российской Федерации для размещения информации о проведении торгов
    Сайт torgi.gov.ru
  • ОфициальныйОфициальный сайт Российской Федерации для размещения информации о государственных и муниципальных учреждениях
    Сайт bus.gov.ru
  • ОфициальныйОфициальный сайт Российской Федерации для размещения информации о заказах
    Сайт zakupki.gov.ru
  • ЕдиныйЕдиный портал для размещения информации о разработке федеральными органами исполнительной власти проектов нормативных правовых актов и результатов их публичного обсуждения
    Сайт regulation.gov.ru
  • ОфициальныйОфициальный интернет-портал правовой информации
    Сайт pravo.gov.ru
  • СистемаСистема общественного обсуждения законопроектов
    Сайт veche.duma.gov.ru
  • ПенсионныйПенсионный Фонд Российской Федерации
    Сайт pfrf.ru
  • ФондФонд социального страхования Российской Федерации
    Сайт fss.ru
  • МинистерствоМинистерство по чрезвычайным ситуациям
    Сайт mchs.gov.ru
  • МинистерствоМинистерство Внутренних Дел Российской Федерации
    Сайт mvd.ru
  • ФедеральнаяФедеральная служба по надзору в сфере здравоохранения
    Сайт roszdravnadzor.ru
Прокрутить влево
Прокрутить вправо
Ограничение по возрасту: 18+.  |  Сегодня: 23 июля 2018 года, понедельник.  |  Версия для слабовидящих  |  ↑ Вверх ↑
Сайт cimmermanovka.ru является официальным сайтом органов местного самоуправления сельского поселения «Поселок Циммермановка» Ульчского муниципального района Хабаровского края
Электронная почта info@cimmermanovka.ru является официальной электронной почтой органов местного самоуправления сельского поселения «Поселок Циммермановка» Ульчского муниципального района Хабаровского края
Все материалы сайта доступны по лицензии: Creative Commons Attribution 4.0 International

Яндекс.Метрика
© 2016 - 2018 Органы местного самоуправления сельского поселения «Поселок Циммермановка» Ульчского муниципального района Хабаровского края
Прокрутить вверх
Прокрутить вниз